ระยะมะเร็งปอด

23/06/2021 | 1570 Views

โรคมะเร็งปอดยังคงเป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญ และ เป็นสาเหตุการตายอันดับหนึ่งของประชากรโลก โดยตั้งแต่ปี 1950 มะเร็งปอดเป็นมะเร็งพบบ่อยมากที่สุด และ ล่าสุดในปี 2018 พบว่ามีผู้ป่วยมะเร็งปอดรายใหม่มากกว่า 2 ล้านคนทั่วโลก โดยคิดเป็น 13% ของมะเร็งที่พบใหม่ทั้งหมด และ มีจำนวนผู้ป่วยที่เสียชีวิตจากมะเร็งปอด 1.8 ล้านคนทั่วโลก (1,2) โดยอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีของมะเร็งปอดนั้นอยู่แค่ 16.8 % (10-11) ในส่วนอุบัติการณ์ของประเทศไทยนั้น มีอัตราอุบัติการณ์เกิดเป็นอันดับสอง ( age-standardized incidence rate; ASR = 22.7 ต่อแสนประชากร) โดยอัตราการเสียชีวิตปรับอายุมาตรฐานอยู่ที่ 21.9 รายต่อแสนประชากร(13)

สาเหตุของมะเร็งปอด

ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปอด เกิดได้หลายจากสาเหตุ (3,4) ได้แก่

การสูบบุหรี่ หรือ ในสภาพแวดล้อมที่มีควันบุหรี่ (Second hand smoker) เนื่องจากสารในบุหรี่ มีสารเคมีมากกว่า 700 ชนิด และ มีมากกว่า 50 ชนิดที่ทำให้เกิดมะเร็งได้ โดยความผู้สูบหรี่มีความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งปอดมากกว่าผู้ที่ไม่สูบบุหรี่ 10-30 เท่า
การสัมผัสสารก่อมะเร็ง จำพวกแร่ใยหิน หรือ สารเคมีหนัก เช่น เอเบสตอส (asbestos) อาเซนิค (arsenic) เรดอน (radon) ถ่านหิน (Coal smoke) หรือ การสัมผัสสารยูเรเนียม
ประวัติโรคมะเร็งที่รับการรักษาด้วยการฉายแสงที่ทรวงอก เช่น โรคมะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Hodgkin lymphoma)
ประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งปอด โดยผู้ที่มีพ่อแม่พี่น้องเป็นโรคมะเร็งปอด มีความเสี่ยงต่อการมะเร็งปอดแม้จะไม่ได้สูบบุหรี่
ประวัติโรคปอด เช่น ถุงลมโป่งพอง ( chronic obstructive pulmonary disease;COPD) และ ปอดที่เป็นพังผืด ( pulmonary fibrosis)

อาการแสดงของมะเร็งปอด

ผู้ป่วยส่วนมากมักไม่มีอาการและมักตรวจพบระหว่างการคัดกรองความเสี่ยงของมะเร็งปอด อย่างไรก็ตามอาการอื่นที่สามารถพบได้ ได้แก่ อาการไอ มีเสมหะเป็นเลือด เหนื่อย เจ็บบริเวณหน้าอก อ่อนเพลียน้ำหนักลด เสียงแหบ หรือ มีอาการปอดติดเชื้อ นอกจากนี้อาการแสดงออกอย่างอื่น

(Paraneoplastic syndrome in lung cancer) โดยอาการพวกนี้มักเกิดจากการหลั่งสารฮอร์โมน เช่น อาการ Cushing’s syndrome, Hypercalcemia, SIADH เป็นต้น

บทบาทของการผ่าตัดปัจจุบัน

การผ่าตัดมะเร็งปอดโดยการผ่าตัดเปิดผ่านทางกระดูกซี่โครง ( Open thoracotomy ) เป็นการรักษามาตราฐานมานานกว่าสิบปี อย่างไรก็ตามการพัฒนาทางเทคโนโลยี รวมถึงอุปกรณ์ทางการแพทย์ได้มีความทันสมัยมากขึ้น ทำให้ในปี 1990 Levi และ คณะ ได้มีการริเริ่มการผ่าตัดปอดแบบส่องกล้องแผลเล็ก ( Video assisted thoracoscopic surgery; VATs ) (5) ซึ่งสามารถลดอาการบาดเจ็บหลังผ่าตัด และ ส่งผลทำให้ฟื้นตัวไวกว่าการผ่าตัดปกติ หลังจากการผ่าตัดปอดแบบส่องกล้องได้พัฒนามากขึ้นจนสามารถทำในผู้ป่วยที่เป็นโรคมะเร็งปอด โดยประโยชน์ของการผ่าตัดส่องกล้องนั้น นอกจากจะสามารถลดอาการบาดเจ็บต่อกล้ามเนื้อ และ ฟื้นตัวไวนั้น ยังสามารถลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล ลดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

เป้าหมาย และ ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด

เป้าหมายของการผ่าตัดนอกจากก้อนมะเร็งที่ปอดออกนั้น และ ยังจำเป็นต้องเอาต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอกออกด้วยเพื่อทำการตรวจวินิจฉัย ระยะของโรคให้ถูกต้อง ซึ่งมีผลต่อการรักษา โดยการผ่าตัดนั้นมักมีบทบาทในมะเร็งปอดระยะที่ 1,2 ส่วนในระยะที่ 3 และ4 อาจมีประโยชน์แค่บางราย การเตรียมตัวก่อนผ่าตัดปอดทุกครั้ง ต้องควรจะต้องประเมินสมรรถภาพปอดก่อนผ่าตัด (รูปที่ 1) โดยผู้ป่วยที่คำนวณการผ่าตัด Percent predicted postoperative FEV1 (ppoFEV1) และ Percent predicted postoperative diffusing capacity for carbon monoxide ( ppoDLCO) มากกว่า 60% บ่งบอกว่าผู้ป่วยสามารถทนต่อการผ่าตัดกลีบปอดได้ ( lobectomy) ปัจจุบันการระบุระยะของมะเร็งปอด ได้อ้างอิงตาม International associated lung cancer ; IASLC 8^th edition (รูปที่2,ตารางที่ 1) (6-8)

T (Primary tumor)

T0 ไม่มีมะเร็ง

Tis Carcinoma in situ

T1 ก้อนมีขนาดน้อยกว่า 3 เซนติเมตร

Tmi Minimal invasive adenocarcinoma

T1a ก้อนขนาดน้อยกว่าเท่ากับ 1 เซนติเมตร

T1b ก้อนมีขนาดมากกว่า 1 เซนติเมตร แต่น้อยกว่าเท่ากับ 2 เซนติเมตร

T1c ก้อนมีขนาดมากกว่า 2 เซนติเมตร แต่น้อยกว่าก้อน 3 เซนติเมตร

T2 ก้อนมีขนาดมากกว่า 3 เซนติเมตร แต่น้อยกว่าเท่ากับ 5 เซนติเมตร โดยอาจมีลักษณะดังนี้ involving visceral pleura, main bronchus (not carina), atelectasis to hilum

T2a ก้อนมีขนาดมากกว่า 3 เซนติเมตร แต่น้อยกว่าก้อน 4 เซนติเมตร

T2b ก้อนมีขนาดมากกว่า 4 เซนติเมตร แต่น้อยกว่าก้อน 5 เซนติเมตร

T3 ก้อนมีขนาดมากกว่า 5 เซนติเมตร แต่น้อยกว่าก้อน 7 เซนติเมตร หรือ มีการลุกลานเข้าผนังทรวงอก เยื่อหุ้มหัวใจ phrenic nerve และ separate tumour nodules in the same lobe

T4 ก้อนมีขนาดมากกว่า 7 เซนติเมตร 7 หรือ มีอาการลุกลามเข้า กระบังลม หัวใจ เส้นเลือดแดงใหญ่ หลอดลม เส้นประสาทเสียง หลอดอาหาร กระดูกสันหลัง หรือ อาการกระจายไปยังกลีบปอดอื่น

N (regional lymph node)

N0 ไม่มีการกระจายของต่อมน้ำเหลือง

N1 มีการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองข้างเดียวกัน

N2 มีการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองบริเวณส่วน mediastinum

N3 มีการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองบริเวณฝั่งตรงข้าม Mediastinum, hilar, or supraclavicular nodes

M (distant metastasis)

M0 ไม่มีการกระจายไปอวัยวะอื่น

M1a มีการกระจายเยื่อหุ้มหัวใจ หรือ เยื่อหุ้มปอด หรือ การกระจายไปยังปอดด้านตรงข้าม

M1b มีการกระจายไปอวัยวะอื่น 1 อวัยวะ

M1c มีการกระจายไปหลายอวัยวะ

พยากรณ์ของโรค อัตราการรอดชีวิตมักขึ้นกับระยะของโรคมะเร็งดังนี้

ระยะที่ 1 70-90%

ระยะที่ 2 50-60%

ระยะที่ 3 15-30%

ระยะที่ 4 0-10%

วิธีการรักษามะเร็งปอดตามระยะ

ระยะที่ 1 มักทำเฉพาะการผ่าตัด

ระยะที่ 2 ผ่าตัดร่วมกับการให้เคมีบำบัด

ระยะที่ 3 การให้เคมีบำบัดเป็นหลัก ( การผ่าตัดอาจมีบทบาทเฉพาะบางรายเท่านั้น)

ระยะที่ 4 การให้เคมีบำบัดร่วมกับการฉายแสงเป็นหลัก ( การผ่าตัดอาจมีบทบาทเฉพาะบางรายเท่านั้น)

นอกจากเนื้องอกในปอด และ มะเร็งปอดนั้น ยังมีมะเร็งจากลุกลามจากมะเร็งอวัยวะอื่นซึ่งมักพบในมะเร็งเต้านม มะเร็งลำไส้ มะเร็งไต มะเร็งมดลูก มะเร็งต่อมลูกหมาก และ มะเร็งบริเวณลำคอ โดยส่วนการผ่าตัดมักมีประโยชน์ในกรณีที่มะเร็งที่เป็นต้นกำเนิดได้รับการผ่าตัดไปแล้ว ไม่มีกลับมาเป็นซ้ำ ส่วนบริเวณมะเร็งที่กระจายมาบริเวณปอด สามาถตัดได้หมด โดยที่มีความจุปอดเพียงพอ

เอกสารอ้างอิง

Cancer of the lung and bronchus (invasive): trends in SEER incidence and U.S. mortality using the Joinpoint Regression Program, 1975-2007 with up to four Joinpoints, 1992-2007 with up to two Joinpoints, both sexes by race/ethnicity.
Jemal A, Center MM, DeSantis C, Ward EM. Global patterns of cancer incidence and mortality rates and trends. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev2010;19:1893-1907
The National Lung Screening Trial Research Team. The National Lung Screening Trial: overview and study design. Radiology2011;258:243-253
The National Lung Screening Trial Research Team. Baseline characteristics of participants in the randomized National Lung Screening Trial. J Natl Cancer Inst2010;102:1771-1779
Levi JF, Kleinmann P, Riquet M, Debesse B. Percutaneous parietal pleurectomy for recurrent spontaneous pneumothorax. 1990;336:1577–1578.
National Lung Screening Trial Research Team, Aberle, D.R., Adams, A.M., Berg, C.D., Black, W.C., Clapp, J.D., Fagerstrom, R.M. et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011; 365: 395–409
National Comprehensive Network NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Lung Cancer Screening Version 1.2017.
Jacobson FL, Austin JHM, Field JK, Jett JR, Keshavjee S, MacMahon H, et al. Development of the American Association for Thoracic Surgery Guidelines for Low Dose CT scans to screen for lung cancer in North America. J Thorac Cardiovasc Surg.2012;144:25-32